• Cosa si intende per Dislessia dal punto di vista clinico?
  • Con il termine Dislessia si intende il Disturbo Specifico della Lettura, che riguarda la decodifica, all’interno dei DSA. La Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità (CC-ISS, 2011) definisce i DSA «disturbi che coinvolgono uno specifico dominio di abilità, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale. Essi infatti interessano le competenze strumentali degli apprendimenti scolastici. Sulla base del deficit funzionale vengono comunemente distinte le seguenti condizioni cliniche:

    • Dislessia, disturbo nella lettura (intesa come abilità di decodifica del testo);
    • Disortografia, disturbo nella scrittura (intesa come abilità di codifica fonografica e competenza ortografica);
    • Disgrafia, disturbo nella grafia (intesa come abilità grafo-motoria);
    • Discalculia, disturbo nelle abilità di numero e di calcolo (intese come capacità di comprendere ed operare con i numeri).

    La sopracitata CC-ISS riporta che i DSA hanno un importante impatto sia a livello individuale (frequente abbassamento del livello delle competenze acquisite e/o prematuro abbandono scolastico nel corso della scuola secondaria di secondo grado) sia a livello sociale (riduzione della realizzazione delle potenzialità sociali e lavorative dell’individuo).

    Nell’ICD-10 i DSA sono indicati con il termine «Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche», intendendo quei disturbi per i quali le normali abilità di acquisizione delle capacità di apprendimento sono alterate già dalle prime fasi iniziali dello sviluppo.

    Riporta la Consensus Conference del 2007 (CC-2007): «La principale caratteristica di definizione di questa “categoria nosografica”, è quella della “specificità”, intesa come un disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale». Nell’ICD-10 si specifica che i DSA non sono conseguenti a mancanza di opportunità di apprendimento, disturbi dello sviluppo intellettivo, traumi o malattie cerebrali acquisite. La compromissione dell’abilità specifica (lettura, scrittura, calcolo) deve essere significativa.

    I DSA hanno un’origine biologica che è alla base delle anomalie a livello cognitivo che sono associate a sintomi comportamentali del disturbo e che comprende un’interazione di fattori genetici, epigenetici e ambientali che colpiscono le capacità cerebrali di percepire o processare informazioni verbali o non verbali in modo efficiente e preciso (DSM 5, 2014). Il DSM 5 introduce per la prima volta l’influenza dei fattori ambientali nella genesi del disturbo, tirando in causa l’epigenetica, ossia riconosce un ruolo fondamentale alle modifiche fenotipiche delle espressioni dei geni, che si possono verificare senza alterazioni delle sequenze nel DNA. In tal senso viene messa in discussione la specificità del disturbo, che porta a una non netta distinzione tra i casi che hanno un livello intellettivo nella norma e quelli che hanno compromissioni più generalizzate e include quindi nella categoria diagnostica anche altre difficoltà, quali la scarsa comprensione dei testi letti in autonomia, la mancanza di chiarezza nell’espressione scritta, le difficoltà nel ragionamento matematico. Anche la Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità “raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di considerare con maggiore flessibilità il criterio della discrepanza rispetto al QI“ (Risposta 1.1 del quesito A, CC-ISS 2011).
  • Chi fa la diagnosi di DSA?
  • «Specialisti o strutture accreditate» che devono dimostrare di disporre di un’équipe multidisciplinare (art.3 della L.170/2010). L’équipe multidisciplinare è composta da Neuropsichiatra Infantile, Psicologo, Logopedista e eventualmente altri professionisti sanitari. Ricordiamo che figure non sanitarie, quali pedagogisti, tutor degli apprendimenti, counselor, ecc., non possono fare diagnosi cliniche, pertanto nemmeno la certificazione: la diagnosi clinica in Italia è permessa solo a psicologi (L.56/89) e medici.
  • Cosa si intende per procedura diagnostica?
  • La procedura diagnostica è un insieme di processi necessari per la diagnosi clinica e per la diagnosi funzionale (CC-2007). La diagnosi clinica, anche detta diagnosi nosografica, rappresenta il processo attraverso il quale si giunge all’identificazione, ossia all’etichetta diagnostica, altrimenti detta classificazione nosografica, del disturbo. Questo processo consiste in una valutazione guidata dalla ricerca dei criteri che portano all’identificazione dei Disturbi e alla loro collocazione nell’ambito di un sistema nosografico – nel caso dei DSA questi sistemi sono costituiti dal DSM e dall’ICD.

    Nella CC-2007 la diagnosi nosografica di DSA è distinta in due fasi: la prima esamina i criteri diagnostici di inclusione, la seconda di esclusione. Nella prima fase si rilevano pertanto il livello cognitivo generale e le competenze strumentali di lettura, scrittura e calcolo, che permettono al clinico di verificare la presenza degli elementi diagnostici corrispondenti a un codice nosografico e di formulare un’ipotesi diagnostica. Nella seconda fase vengono disposte quelle indagini atte a considerare i cosiddetti fattori di esclusione, ossia la presenza di patologie o anomalie sensoriali, neurologiche, cognitive e di gravi psicopatologie. Lievi alterazioni a livello elettrofisiologico, neurofunzionale e neuroanatomico sono compatibili con la diagnosi di DSA e non vanno pertanto considerate come criteri di esclusione.
  • Cosa si intende per diagnosi funzionale?
  • La diagnosi funzionale descrive il profilo di funzionamento, completa la diagnosi clinica ed è contenuta nella relazione clinica. L’approfondimento del profilo del disturbo è fondamentale per la qualificazione funzionale del disturbo e per comprendere meglio le caratteristiche del soggetto. È inoltre essenziale per la presa in carico e per la stesura di un progetto riabilitativo, necessario all’intervento riabilitativo/abilitativo (CC- 2007 e Accordo Stato-Regioni, art.3 c.2, 2012). La diagnosi funzionale interessa la valutazione delle abilità fondamentali o complementari (linguistiche, percettive, prassiche, visuomotorie, attentive, mnestiche), dei fattori ambientali e delle condizioni emotive e relazionali (CC-2007); comprende inoltre l’esame della comorbidità, intesa sia come cooccorrenza di altri disturbi specifici dell’apprendimento sia come compresenza di altri disturbi evolutivi (ADHD, disturbi del comportamento, dell’umore, ecc.) (CC-2007).
  • Per fare diagnosi di DSA, in caso di sospetta Dislessia, è sufficiente fare le prove di lettura e valutare l’efficienza intellettiva?
  • No, quando si sospetta la presenza di un DSA occorre indagare anche altre funzioni neuropsicologiche, per completare l’inquadramento diagnostico e valutare eventuali comorbidità. Vista l’elevata compresenza di diversi DSA, occorre verificare la possibile presenza di disturbi di apprendimento associati. Quindi, anche quando il motivo d’invio è la difficoltà nella lettura, oltre alle prove di lettura di brano, parole e non parole di accertata validità psicometrica, occorre indagare anche la scrittura e la matematica.

    L’Accordo Stato-Regioni (art.3 c.2) specifica che la diagnosi di DSA deve essere necessariamente funzionale. Pertanto in caso di Dislessia occorre indagare anche memoria verbale (soprattutto fonologica), attenzione (soprattutto visiva), linguaggio (a tutti i livelli di organizzazione, eventualmente con breve screening iniziale da approfondire se emergono difficoltà), denominazione rapida, abilità metafonologiche (accuratezza nelle prime classi, rapidità più avanti).
  • Come scegliere gli strumenti diagnostici?
  • La scelta degli strumenti è rimandata alla discrezionalità del clinico. La Consensus Conference del 2007 indicava due direttive da seguire. La prima è che lo strumento scelto deve avere buone proprietà di validità e affidabilità, quindi deve avere norme italiane aggiornate e rappresentative della popolazione a cui il soggetto esaminato appartiene per età e genere. La seconda richiama alla libertà e responsabilità del clinico stesso nella scelta di tali strumenti.

    Ne consegue che il clinico che si occupa di apprendimento deve avere delle conoscenze psicometriche di base che gli permettano di fare una scelta critica e responsabile dei test che andrà a somministrare; deve tenersi aggiornato sui nuovi strumenti e lo studio del capitolo sull’analisi dei dati deve diventare una premessa indispensabile al fine del loro impiego nel processo diagnostico. L’utilizzo meccanico delle norme, ad esempio la non considerazione dell’errore di misura, e quindi dell’intervallo di fiducia del punteggio ottenuto, o l’uso dell’indice errato, può portare a rigide applicazioni che si potrebbero tradurre in errori grossolani che vanno a discapito della qualità e bontà della diagnosi.
  • Come si valuta l’efficienza intellettiva nel fare diagnosi di DSA?
  • Verificare che l’efficienza intellettiva sia almeno nella norma è uno dei criteri fondamentali per fare diagnosi di DSA. È possibile utilizzare due tipologie di prove: prove monocomponenziali, come le matrici di Raven (CPM o SPM) e la Leiter, e test multicomponenziali, come la WISC e la WAIS.
  • Quando è opportuno richiedere approfondimenti di diagnostica strumentale?
  • Ai fini della diagnosi di DSA è necessario escludere un deficit organico sensoriale per cui, in presenza di segni/sintomi specifici rilevati dal clinico, sarà necessaria una valutazione audiologica e/o oculistica.
  • Perché esistono diagnosi tardive?
  • Le diagnosi tardive potrebbero essere dovute alle buone competenze cognitive globali degli allievi, che si dimostrerebbero quindi in grado di compensare il disturbo. Può anche capitare che in talune situazioni tali alunni in difficoltà vengano scambiati per svogliati, pigri e poco motivati e per questo individuati tardivamente.
  • Che differenza c’è tra diagnosi e certificazione?
  • Nella nota 2563 del 22 novembre 2013 il MIUR fornisce una distinzione tra diagnosi e certificazione: «Per “certificazione” si intende un documento, con valore legale, che attesta il diritto dell’interessato ad avvalersi delle misure previste da precise disposizioni di legge – nei casi che qui interessano: dalla Legge 104/92 o dalla Legge 170/2010 - le cui procedure di rilascio ed i conseguenti diritti che ne derivano sono disciplinati dalle suddette leggi e dalla normativa di riferimento. Per “diagnosi” si intende invece un giudizio clinico, attestante la presenza di una patologia o di un disturbo, che può essere rilasciato da un medico, da uno psicologo o comunque da uno specialista iscritto negli albi delle professioni sanitarie». A questo proposito si ricorda che in Italia soltanto gli psicologi (L.56/89) e i medici possono rilasciare diagnosi cliniche.

    Nel caso di disturbi clinici (vedi classificazioni diagnostiche dei manuali nosografici di riferimento, ossia ICD e DSM) che non danno diritto all’attivazione della L.104/92 o della L.170/2010 (come per esempio disturbi del linguaggio, disturbi della coordinazione motoria, ecc.) si parla quindi di diagnosi e non di certificazione.
  • Chi può rilasciare la certificazione di DSA?
  • Le strutture sanitarie pubbliche e i soggetti privati accreditati sono autorizzati a rilasciare le certificazioni di DSA. Dove non è possibile effettuare la diagnosi con valore di certificazione nel servizio pubblico, l’art.3 c.1 della L.170/2010 prevede la possibilità di effettuare la certificazione anche presso soggetti privati accreditati.

    L’Accordo Stato-Regioni del 25 luglio 2012 indica che le Regioni devono accreditare ulteriori strutture private quando la diagnosi, con valore di certificazione, non viene effettuata in tempi utili e comunque quando il tempo richiesto per il completamento dell’iter diagnostico supera i 6 mesi, ai sensi del D.Lgs. 502/92.

    Per le modalità di accreditamento del privato nelle varie regioni italiane occorre far riferimento alle specifiche normative regionali. Gli psicologi (L.56/89) e i medici possono comunque rilasciare diagnosi cliniche.
  • La certificazione di DSA ha una scadenza?
  • La L.170/2010 e il D.M. 5669 del 12.07.2011 non riportano indicazioni in merito. Secondo il DSM 5 non è necessario ripetere la valutazione, se non in casi particolari: «Dal momento che il disturbo specifico dell’apprendimento persiste tipicamente in età adulta, di rado si rende necessaria una rivalutazione, a meno che non sia indicata a causa di marcati cambiamenti nelle difficoltà di apprendimento (miglioramento o peggioramento) e di richieste per scopi specifici».

    Anche l’Accordo Stato-Regioni del 25.07.2012 (art.3) non indica una data di scadenza della diagnosi, ma sottolinea la necessità che venga aggiornato il profilo di funzionamento, «al passaggio da un ciclo scolastico all’altro e comunque, di norma, non prima di tre anni dal precedente» e «ogni qualvolta sia necessario modificare l’applicazione degli strumenti didattici e valutativi necessari, su segnalazione della scuola alla famiglia o su iniziativa della famiglia».

    Infatti, alunni con DSA diagnosticati alla scuola primaria, in virtù della diversa espressività del disturbo durante la crescita, degli effetti di interventi di trattamento, dell’acquisizione di strategie compensatorie o strumenti, possono necessitare di misure di aiuto diverse nell’arco del percorso scolastico; in tal caso la rivalutazione del profilo funzionale permette di scegliere gli interventi più adatti.
  • Il clinico deve indicare nella relazione diagnostica anche gli strumenti più idonei da inserire nel Piano Didattico Personalizzato (PDP)?
  • La relazione diagnostica deve contenere le informazioni necessarie per stilare una programmazione educativa e didattica che tenga conto delle difficoltà del soggetto e preveda l’applicazione mirata delle misure previste dalla legge. La menzione della categoria diagnostica non è infatti sufficiente per la definizione di quali misure didattiche siano appropriate per il singolo soggetto (art.3 c.2 Accordo Stato-Regioni del 2012).
  • Lo psicologo, nel fare diagnosi di DSA, è tenuto a rispettare le indicazioni dell’Accordo Stato-Regioni e quelle dell’Istituto Superiore di Sanità?
  • Sì, il lavoro deve essere comunque multidisciplinare e seguire tutti i dettami delle Linee guida e delle Consensus Conference sul tema (Consensus Conference del 2010, PARCC del 2011, Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità del 2011), oltre alle indicazioni dell’Accordo Stato-Regioni (24/07/2012).
  • Cosa si intende per trattamento?
  • Si intende un intervento specialistico riabilitativo di tipo clinico, poiché essendo i DSA disturbi di natura neurobiologica complessi non possono essere gestiti unicamente dalla scuola con interventi di potenziamento didattico. È di competenza dello psicologo, o di altra figura sanitaria, con una adeguata formazione in diagnosi e riabilitazione dei DSA.
      RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
    • I DSA e gli altri BES - Indicazioni per la pratica professionale. Documento recepito dal Consiglio Nazionale nella seduta del 26 Febbraio 2016, con deliberazione n° 10/16. Consiglio Nazionale Ordine degli Psicologi.
    • Consensus Conference (2007), Disturbi Evolutivi Specifici dell’Apprendimento – Raccomandazioni per la pratica clinica definite con il metodo della Consensus Conference, Milano, 26 gennaio. Istituto Superiore di Sanità (ISS), Sistema Nazionale Linee Guida (2011), Consensus Conference Disturbi Specifici di Apprendimento, http://snlg–iss.it/cc_disturbi_specifici_apprendimento.
    • Raccomandazioni cliniche sui DSA: risposte a quesiti 2011. Documento d’intesa elaborato da parte del PARCC DSA (2011) in risposta a quesiti sui disturbi evolutivi specifici dell’apprendimento: http://www.istruzione.it/alfresco/d/d/workspace/SpacesStore/0473a5e0-c37c-44d0-95f4-38ec2400c2cf/raccomandazionidsa_revis2011.pdf
      RIFERIMENTI NORMATIVI
    • Legge n.170, 8 ottobre 2010 “Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico”
    • Decreto Ministeriale n. 5669 del 12/07/2011 sui DSA con allegate “Linee guida per il diritto allo studio degli alunni e degli studenti con disturbi specifici dell’apprendimento”
    • Accordo Stato-Regioni 25 luglio 2012 su “Indicazioni per la diagnosi e la certificazione diagnostica dei disturbi specifici di apprendimento (DSA)”
    • D.M. del 27 Dicembre 2012 “Strumenti di intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l’inclusione scolastica”
    • Decreto Interministeriale Profumo Balduzzi del 17 Aprile 2013 (prot. 0000297) per l’emanazione delle Linee guida per la predisposizione di protocolli regionali per le attività di individuazione precoce dei casi sospetti di DSA
    • Nota 2563 del 22 novembre 2013 “Strumenti di intervento per alunni con Bisogni Educativi Speciali. A.S. 2013/2014. Chiarimenti.”
    • Accordo Stato-Regioni 24 gennaio 2014 su Linee guida per la predisposizione dei protocolli regionali per le attività di individuazione precoce dei casi sospetti di DSA in ambito scolastico.